熱論　　　　　三時伏氣外感篇

 

    清葉桂講授，門人顧景文等據(jù)筆記整理而成；《續(xù)臨證指南》中稱為《外感溫?zé)崞�》；《溫�(zé)峤?jīng)緯》中稱作《葉香巖外感溫?zé)岵∑�》；《醫(yī)門棒喝》則稱《葉天士溫?zé)嵴摗�。闡明溫病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，歸納為“溫邪上受，首先犯上，逆?zhèn)餍陌�”；提出溫病發(fā)展的衛(wèi)、所、營、血四個階段，表示疾病由淺入深的四個層次；敘述辨舌、驗齒、辨斑疹等意義。在溫病學(xué)說的發(fā)展上，起了承前啟后的作用�，F(xiàn)有多種刊本。

 

 

    葉天士（1667-1746），名桂，號香巖，別號南陽先生，江蘇吳縣人，清代杰出的醫(yī)學(xué)家，為溫病學(xué)派的主要代表人物之一。葉天士生于醫(yī)學(xué)世家，祖父葉時、父葉朝采都是精通醫(yī)術(shù)，尤其以兒科聞名。葉桂12歲開始從父學(xué)醫(yī)，14歲時，他父親死了，于是抱著失去親人的痛苦，再他父親的門人朱某為老師，專學(xué)醫(yī)術(shù)。葉天士聰慧過人，悟超象外，一點(diǎn)即通；尤其虛心好學(xué)，凡聽到某位醫(yī)生有專長，就向他行弟子禮拜其為師，十年之內(nèi)，換了十七個老師，并且他能融會貫通，因此醫(yī)術(shù)突飛猛進(jìn)，名聲大震。尚書沈德潛曾為他立傳，說：“以是名著朝野，即下至販夫豎子，運(yùn)至鄰省外服，無不知有葉天士先生，由其實(shí)至而名歸也�！保ā渡驓w愚文集·葉香巖傳》）葉氏不僅精通醫(yī)術(shù)，而且治學(xué)講求宏搜博覽，學(xué)究天人，精細(xì)嚴(yán)謹(jǐn)，使醫(yī)術(shù)與學(xué)術(shù)相得益彰，他認(rèn)為“學(xué)問無窮，讀書不可輕量也�！惫孰m享有盛名，但卻手不釋卷，廣采眾長。嵇璜“序”曾說：“先生之名益高，從游者益眾，先生固無日不讀書也�！逼錇槿恕皟�(nèi)外修備、交朋忠信……以患難相告者，傾囊助之，無所顧藉”。他為醫(yī)卻不喜歡以醫(yī)自名，臨終前對他的兒了說：“醫(yī)可為而不可為，必天資敏悟，又讀萬卷書而后可借術(shù)濟(jì)世。不然，鮮有不殺人者，是以藥餌為刃也。吾死，子孫慎勿輕言醫(yī)�！�

    葉氏一生忙于診事，在世沒有親筆著述�，F(xiàn)傳有《臨證指南醫(yī)案》十卷，后附《幼科心法》及《溫?zé)嵴撝巍犯饕痪�；《葉天士醫(yī)案存真》三卷。據(jù)載都是他的門人和后代整理記錄的。其中《溫?zé)嵴撝巍肥侨~氏口傳心授經(jīng)驗心得，為臨床經(jīng)驗的結(jié)晶，是溫病學(xué)說中一部非常重要珍貴的文獻(xiàn)。全篇主要論述溫病感受途徑、傳變規(guī)律、治療大法和衛(wèi)氣營血辨證作為溫病診治綱領(lǐng)以及舌、齒、斑疹等的辨析方法及其診斷意義，并論婦人胎前產(chǎn)后、經(jīng)水適來適斷之際所患溫病的證候和治療。據(jù)傳是他的門人顧景文隨葉氏舟游洞庭湖時，將其口授之說記錄而成�！杜R證指南醫(yī)案》則是無錫華岫云收集葉氏晚年醫(yī)案，加以分類編輯而成。分疾病八十九門，每門由其門人撰附論治一篇，門后附徐靈胎評議。卷一至卷八記載內(nèi)科之雜證、時證案；卷九為婦科；卷十為兒科；書末附所用方劑索引�！队卓菩姆ā废鄠鳛槿~桂手定后，章楠改題為《三時伏氣外感篇》，主要論述兒科諸病的辨證論治，尤其闡發(fā)了春時、夏令伏氣外感和秋燥之證治。《葉天士醫(yī)案存真》是葉氏曾孫葉萬青，取家藏方案編成，卷一以雜病為主；卷二以溫?zé)岵“笧槎�；卷三為運(yùn)用仲景方驗案。另有門人周仲開抄錄而成的《未刻本葉氏醫(yī)案》等。另外，托名葉氏的醫(yī)案和著述頗多，可考的有《景岳發(fā)揮》、《葉氏醫(yī)衡》、《醫(yī)效秘傳》、《本事方釋義》、《女科癥治》等等。

 

    葉天士在中國醫(yī)學(xué)發(fā)展史上，是一位貢獻(xiàn)非常卓越的醫(yī)學(xué)家，他創(chuàng)立的溫病衛(wèi)氣營血辨證論治綱領(lǐng)，為溫病學(xué)說理論體系的形成奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)；他對雜病提出的許多新見和治法方藥，至今在臨床上仍有重要的指導(dǎo)意義和實(shí)用價值。

    在明清以前，論治外感熱病皆宗傷寒，自吳又可出始將傷寒與溫疫明確鑒別開，可惜他把溫疫與廣義的溫病等同認(rèn)識，混為一談，因此他對溫病學(xué)理論體系的建立只起先導(dǎo)作用。葉氏則首次闡述了溫病發(fā)生發(fā)展規(guī)律。他明確提出“溫邪”是導(dǎo)致溫病的主因，突破了傳統(tǒng)的“伏寒化溫”的認(rèn)識范圍，徹底擺脫了熱病皆傷寒的束縛，這就從根本上劃清了溫病與傷寒的界限。葉氏接受吳又可邪從口鼻而入的觀點(diǎn)，概括新感溫病的受邪途徑是“溫邪上受，首先犯肺”，其傳變規(guī)律為邪如不外解，可由肺衛(wèi)順傳陽明或逆?zhèn)餍陌�，這與傷寒之邪按六經(jīng)傳變不同。特別是“逆?zhèn)餍陌�”理論，是對溫病傳變�?guī)律認(rèn)識的一大創(chuàng)見，亦是對《傷寒論》六經(jīng)傳變理論的一大突破，如葉氏認(rèn)為神昏譫語不單單是按《傷寒論》所說由燥屎所致，更重要的是因“邪入心包”，故立法以清營清宮為主，選“三寶”和犀角、金汁、竹葉之類。因此其意義不僅僅在于是理論上的重大突破，更重要是為溫病危重急癥的治療獨(dú)辟蹊徑，拯救了眾多垂危病人的生命。葉氏在對溫病整體認(rèn)識基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證論治理論體系，他指出溫病的病理變化主要是衛(wèi)氣營血的病機(jī)變化。其各自證候表現(xiàn)為：邪在衛(wèi)分則見發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、無汗或少汗、頭痛、咳嗽、口渴、脈浮數(shù)等肺衛(wèi)證；邪在氣分則見身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱、口渴欲飲、苔黃燥、脈滑數(shù)等里熱證；邪入營分則見煩躁不安，夜甚不寐、斑疹隱現(xiàn)、舌質(zhì)紅絳等熱損營陰和心神被擾證；邪在血分則見身熱、吐血、衄血、便血、斑疹透露、舌質(zhì)深絳等熱盛動血證。提出“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”的傳變順序規(guī)律，并據(jù)此確立了“在衛(wèi)汗之可也”，治宜辛涼透解；“到氣才可清氣”，治宜辛寒清氣；“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，治宜清營泄熱，藥用“犀角、玄參、羚羊角等物”；“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，治宜涼血活血、清熱解毒，藥用“生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”的溫病治療大法。可見，葉氏的衛(wèi)氣營血理論，與仲景以營衛(wèi)解釋風(fēng)寒表證病機(jī)，并作為調(diào)和營衛(wèi)辛溫解表的立法依據(jù)，用氣血來解釋部分病證的病位、病機(jī)的意義很不相同，與《內(nèi)經(jīng)》只提出衛(wèi)氣營血的概念、功能，更是理論上質(zhì)的飛躍。

 

    葉氏在創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證體系的同時，還豐富和完善了辨舌驗齒、辨斑疹白PEI的溫病診斷方法；補(bǔ)充了東垣脾胃論詳于脾而略于胃的不足；他對內(nèi)科、外科、婦科、兒科、五官、護(hù)理等方面創(chuàng)見也頗多、貢獻(xiàn)很大；他還十分善于運(yùn)用古方，如程門雪說“天士用方，遍采諸家之長，不偏不依，而于仲師圣法，用之尤熟。”他的許多治法藥劑，經(jīng)吳鞠通整理成為廣傳后世的效驗名方。

 

    葉氏生平雖無親筆著述，但其臨證醫(yī)案，辭簡理明、“無一字虛偽，乃能徵信于后人�！痹卺t(yī)學(xué)教育方面，葉氏培育成不少能濟(jì)世活人的名醫(yī)，他的諸多反映其獨(dú)到經(jīng)驗和深邃醫(yī)理的名言，對后學(xué)仍有很大的啟迪意義。葉氏以其“立德、立功、立言”的為醫(yī)最高境界，而深受廣大醫(yī)家景仰，他的學(xué)說，在二百多年的不斷發(fā)展中，形成一個重要而有特色的醫(yī)學(xué)流派--“葉派”，在近代醫(yī)學(xué)史上閃爍著燦爛的光彩。百余年間，私淑葉氏者很多，最著名的有吳塘、章楠、王士雄等。葉天士的兒子葉奕章、葉龍章都善醫(yī)，但被父親的名聲所掩蓋；他的孫子葉堂、葉堅，曾孫葉萬青等3人則轉(zhuǎn)習(xí)儒業(yè)。葉氏的學(xué)術(shù)不能很好地傳給自己的子孫后代，但卻廣泛地流傳在人間。

    當(dāng)然，葉氏同歷史上所有的偉大醫(yī)學(xué)家一樣，難免有其不足。如葉氏所題“踏雪齋”以與薛生白題“掃葉莊”的門匾相詆，則難避同行相嫉，門戶之爭之嫌；葉氏雖學(xué)驗巨豐，但受他“不欲以醫(yī)傳世”的思想影響，生平除部分醫(yī)案和簡短的口述溫病學(xué)說外，無親筆著作，致使其許多的學(xué)術(shù)思想精華和臨床經(jīng)驗失傳，而有些傳世的學(xué)術(shù)論點(diǎn)又零散殘存在有限的醫(yī)案中，缺少完整性理論論述；另有些學(xué)術(shù)論點(diǎn)又存在前后矛盾之處等。但是小疵不掩其大醇，葉氏作為一位中國醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的偉大溫病學(xué)家，作為精通內(nèi)科、兒科及婦科、外科、五官科的醫(yī)學(xué)大師，以其卓越的醫(yī)學(xué)思想、高超的醫(yī)技和豐富的臨床經(jīng)驗而流芳百世。